Formulario de Inscripción de Póliza

1. Información Personal y Básica

Nombres: *

Apellidos: *

Address

Street Address

City

State

Country

Postal Code

Telefono: *

Email *

Estatura *

Peso *

Numero de Dependienes: *

Numero de Dependienes:

Madre Viva:

Madre Viva: *

Si, Edad:
No, Edad de Muerte:
Causa de Muerte:

Padre Vivo: *

Si, Edad:
No, Edad de Muerte:
Causa de Muerte:

2. Preguntas Financieras

Estas son esenciales para justificar el monto de cobertura:

Fecha de Nacimiento: *

Estado Civil: *

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Estatus Migratorio Actual: *

Estatus Migratorio Actual:

Tiempo de Residencia en el Pais: *

Numero Seguro Social *

Ocupación, empresa y antigüedad laboral:

¿Cuál es el propósito principal de esta póliza? (Ej. protección familiar, ahorro para retiro, planificación patrimonial, etc.) *

Cuál es su ingreso anual aproximado? (solo ingresos ganados, no inversiones) *

¿Tiene otros seguros de vida vigentes? ¿Cuáles y con qué montos? Cuál es su ingreso anual aproximado? (solo ingresos ganados, no inversiones) *

¿Planea reemplazar alguna póliza existente? *

¿Quién será el beneficiario y cuál es su relación con usted? (Debe existir interés asegurable) *

Nombre Completo Beneficiario *

Fecha de Nacimiento beneficiario: *

Social del Beneficiario:

¿Qué presupuesto mensual puede destinar cómodamente al seguro sin afectar sus finanzas? (idealmente no más del 10% de los ingresos anuales) *

¿Tiene préstamos, hipotecas o deudas importantes? *

¿Tiene un negocio propio o activos que desee proteger? *

3. Preguntas Médicas y de Salud:

¿Ha tenido hospitalizaciones, cirugías o visitas a emergencias en los últimos 12 meses? *

Nombre y dirección de su médico de cabecera. *

¿Cuándo fue su última consulta médica? *

¿Qué medicamentos está tomando actualmente? *

¿Ha sido diagnosticado con alguna enfermedad crónica (diabetes, hipertensión, cáncer, etc.)? *

¿Conduce regularmente o viaja al extranjero? (revisan Motor Vehicle Report y residencia) *

¿Consume tabaco, alcohol o alguna sustancia controlada? *

¿Ha tenido antecedentes familiares de enfermedades graves o muertes tempranas? *

4. Aspectos Técnicos y de Aplicación

¿Qué monto desea asegurar y por cuánto tiempo desea mantener la póliza? *

¿Desea incluir coberturas adicionales (accelerated benefits, chronic illness, etc.)? *

¿Desea usar la póliza como vehículo de ahorro o retiro complementario? *

¿Desea pagos automáticos (EFT)? *

Banco: *

Nro de Cuenta: *

Nro de Ruta: *

5. Documentos Necesarios:

Adjunta Tu ID: *

Adjunta Tu ID:

PDF, DOC/DOCX, XLS/CSV, JPG/JPEG, PNG, GIF

Adjunta Tu Social: *

Adjunta Tu Social:

PDF, DOC/DOCX, XLS/CSV, JPG/JPEG, PNG, GIF

Adjunta tu Pemiso de Trabajo: *

Adjunta tu Pemiso de Trabajo:

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Adjunta tu Green Card:

PDF, DOC/DOCX, XLS/CSV, JPG/JPEG, PNG, GIF

Firma: *

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